Przekazujemy wzór wniosku o zawarcie umowy w zakresie usług farmaceuty dotyczących zdrowia reprodukcyjnego wraz z załącznikami.

Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, że każdorazowa zmiana na stanowisku kierownika apteki wymaga aneksowania umowy podpisanej z Oddziałem przez Podmiot prowadzący aptekę. Zmianę taką Podmiot zgłasza niezwłocznie.W przypadku, kiedy Podmiot prowadzący aptekę zamierza dokonać zmiany kierownika apteki, powinien:

1. Dokonać stosownych zmian w Systemie Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI):
   1. zalogować się na Portalu Świadczeniodawcy
   2. dokonać zmian personalnych w ewidencji personelu apteki w Portalu Potencjału- Struktura Świadczeniodawcy, Aneksowanie umów
   3. elektronicznie złożyć wiosek o zmianę kierownika w Portalu Potencjału – Dane Świadczeniodawcy.
2. Wypełnić wniosek o aneks do umowy na realizację recept w związku ze zmianą na stanowisku kierownika apteki oraz przygotować złączniki do wniosku, tj.
   1. oświadczenie o zapoznaniu się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez Fundusz i zobowiązanie do zapoznania z nią osób wymienionych we wniosku (Zał. nr 1),
   2. oświadczenie kierownika apteki  (Zał. nr 3),
   3. kopie dokumentów uprawniających kierownika apteki do pełnienia tej funkcji,
      1. kopia prawa wykonywania zawodu farmaceuty – w przypadku wymagań do pełnienia funkcji kierownika apteki, lub
      2. kopia prawa wykonywania zawodu farmaceuty albo kopia dyplomu technika farmaceutycznego – w przypadku wymagań do pełnienia funkcji kierownika punktu aptecznego.
      3. kopie dokumentów potwierdzających posiadanie tytułu specjalisty w dziedzinie farmacji aptecznej, klinicznej lub farmakologicznej oraz co najmniej dwuletni staż pracy w aptece ogólnodostępnej w pełnym wymiarze czasu pracy, albo posiadanie co najmniej pięcioletniego stażu pracy w aptece ogólnodostępnej w pełnym wymiarze czasu pracy,
      4. kopię wniosku do Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego dotyczącego zgłoszenia zmiany kierownika apteki wraz z jego potwierdzeniem dostarczenia do WIF

Kopie dokumentów muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę.Wniosek wraz załącznikami należy złożyć do W-M OW NFZ osobiście lub listownie na adres: Warmińsko-Mazurski OW NFZ w Olsztynie, ul. Żołnierska 16, 10-561 Olsztyn.Na podstawie wniosku o zmianę kierownika apteki Fundusz sporządza aneks do umowy na realizację recept. Aneks podpisywany jest przez osobę reprezentującą podmiot prowadzący aptekę, kierownika apteki oraz przez Dyrektora Oddziału Funduszu.

Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, że podstawą do zawarcia umowy na realizację recept refundowanych w aptece jest Zarządzenie Nr 73/2022/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 03 czerwca 2022 r. w sprawie warunków zawierania umów na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na receptę z późn. zm.

W celu podpisania umowy należy złożyć wniosek o założenie nowego konta w Systemie Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI) pod adresem https://sds.nfz-olsztyn.pl/ap-mzwi/

Następnie za pomocą systemu SZOI należy wygenerować oraz przekazać wniosek o zawarcie umowy na realizację recept refundowanych wraz z załącznikami:

•  Zał. 1. – oświadczenie o zapoznaniu się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez Fundusz i zobowiązanie do zapoznania z nią osób wymienionych we wniosku
•  Zał. 2. – wniosek w sprawie rachunku bankowego
•  Zał. 3. – oświadczenie kierownika apteki

Wygenerowany w SZOI wniosek wraz z załącznikami należy złożyć w wersji papierowej do OW NFZ lub podpisać elektronicznie za pomocą

e-PUAP albo podpisu kwalifikowanego.

W przypadku wersji papierowej wniosek należy wydrukować, podpisać przez osoby reprezentujące podmiot prowadzący aptekę, oraz złożyć do OW NFZ.

Dodatkowo do wniosku należy załączyć kserokopie dokumentów poświadczone za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę:

• Kopia dokumentów uprawniających kierownika do pełnienia tej funkcji;
• Kopia zezwolenia na prowadzenie apteki;
• Pełnomocnictwo dla osoby reprezentującej podmiot (jeżeli dotyczy).

Dokumenty należy składać do W-M OW NFZ osobiście lub listownie na adres:

Warmińsko-Mazurski OW NFZ w Olsztynie, ul. Żołnierska 16, 10-561 Olsztyn.

W przypadku wniosku podpisanego elektronicznie należy również podpisać elektronicznie wszystkie załączniki. Wniosek wraz z załącznikami należy przekazać za pomocą SZOI.

Dodatkowo do wniosku należy załączyć skany dokumentów podpisane elektronicznie (za pomocą e-PUAP albo podpisu kwalifikowanego) przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę:

• Kopia dokumentów uprawniających kierownika do pełnienia tej funkcji;
• Kopia zezwolenia na prowadzenie apteki;
• Pełnomocnictwo dla osoby reprezentującej podmiot (jeżeli dotyczy).

Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, że każdorazowa zmiana numeru rachunku bankowego apteki wymaga aneksowania umowy podpisanej z W-M OW NFZ w Olsztynie przez podmiot prowadzący aptekę. Zmianę taką podmiot zgłasza niezwłocznie.

W celu zmiany numeru rachunku bankowego należy wygenerować i przekazać za pomocą Systemu Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI) wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.

Wygenerowany w SZOI wniosek należy złożyć w wersji papierowej do OW NFZ lub podpisać elektronicznie za pomocą e-PUAP albo podpisu kwalifikowanego.

W przypadku wniosku papierowego należy go złożyć do W-M OW NFZ osobiście lub listownie na adres: Warmińsko-Mazurski OW NFZ w Olsztynie, ul. Żołnierska 16, 10-561 Olsztyn.

W przypadku wniosku podpisanego elektronicznie  należy go przekazać za pomocą SZOI.

Podpisanie aneksu przez świadczeniodawcę następuje elektronicznie lub osobiście w siedzibie OW NFZ.