Każdy, kto podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego (np. jest zatrudniony na podstawie umowy o pracę, prowadzi działalność gospodarczą, pobiera rentę lub emeryturę, jest rolnikiem ubezpieczonym w KRUS, itd.) ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego tych członków rodziny – którzy nie posiadają własnego tytułu do ubezpieczenia, m.in. dziecko.

Obowiązek taki nakłada Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W jaki sposób zgłosić dziecko do ubezpieczenia?

Jeżeli urodzi nam się dziecko należy poinformować o tym fakcie swojego płatnika składek (pracodawcę, ZUS, KRUS, itp.). Mamy na to 7 dni od dnia urodzenia dziecka. Nasz płatnik składek dokonuje zgłoszenia na obowiązującym formularzu ZUS ZCNA. Formularz ten jest rejestrowany w ZUS. Następnie zgłoszenie dokonane przez płatnika składek zostaje przesłane przez ZUS do Centrali NFZ, a dane na temat ubezpieczenia członka rodziny pojawiają się w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Jeżeli dziecko nie ma jeszcze przyznanego nr PESEL, to do 3 miesiąca życia świadczenia mu udzielone mogą być rozliczone w oparciu o nr PESEL jego opiekuna.

Jeżeli żaden z rodziców nie posiada ubezpieczenia zdrowotnego, to do ubezpieczenia zdrowotnego dziecko może zostać zgłoszone, np. przez dziadków.

Nowa praca i ubezpieczenie dziecka

Jeśli podejmujemy nową pracę, to zostajemy wyrejestrowani z ubezpieczenia zdrowotnego przez poprzedniego pracodawcę i zgłaszani do tegoż ubezpieczenia przez nowego. Należy pamiętać, aby zgłosić u nowego pracodawcy ponownie członków rodziny do ubezpieczenia.

Kiedy zgłoszenie dziecka do ubezpieczenia wygasa?

W przypadku:

• ustania tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby, która zgłosiła dziecko – np. wyrejestrowanie głównego ubezpieczonego z poprzedniego miejsca pracy. Dlatego ważne jest aby zgłosić u nowego pracodawcy ponownie członków rodziny – w tym dzieci - do ubezpieczenia,
• zaprzestania kontunuowania nauki przez członków rodziny pomiędzy 18. a 26. rokiem życia,
• ukończenia przez kształcącego się członka rodziny 26 lat,
• skreślenia z listy uczniów/studentów członka rodziny pomiędzy 18. a 26. rokiem życia,
• uzyskania przez członka rodziny samodzielnego i obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego (np. dorosłe dziecko zostaje zatrudnione i zyskuje swoje własne ubezpieczenie zdrowotne).

Świadczenia zdrowotne udzielone dziecku - które nie ukończyło 18 roku życia, a nie może zostać zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego przez rodziców, bądź opiekunów – są finansowane z budżetu państwa, pod warunkiem, że jest ono obywatelem polskim.

Dziecko do ukończenia 16 lat może korzystać ze świadczeń zdrowotnych tylko za zgodą i w obecności przedstawiciela ustawowego (np. rodzica) lub opiekuna faktycznego i nie może samodzielnie decydować o prowadzonym leczeniu. O wszystkich sprawach związanych z leczeniem dziecka decydują wtedy wyłącznie przedstawiciele ustawowi (np. rodzice) lub opiekunowie faktyczni.

Po 16. roku życia, dziecko ma takie samo prawo do informacji o stanie zdrowia i prowadzonym leczeniu, jak osoba dorosła. Ma także prawo do wyrażenia świadomej zgody na proponowane leczenie, pomimo braku zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. Mogą być mu więc udzielane świadczenia bez obecności dorosłego opiekuna.

Dziecko po ukończeniu 16. roku życia ma także prawo do wyrażenia sprzeciwu i niewyrażenia zgody na zaproponowane leczenie. I choć do ukończenia przez dziecko 18 lat prawo do wyrażenia zgody ma także przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny, jeśli dziecko nie zgodzi się na leczenie, jego decyzja jest ważniejsza. W takim przypadku w celu przeprowadzenia terapii np. zabiegu lub badania, wymagane jest zezwolenie sądu.

Świadczeniobiorca ma prawo wyboru lekarza POZ, pielęgniarki POZ i  położnej POZ spośród lekarzy, pielęgniarek i położnych, którzy zawarli umowę na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna. Wybór następuje w drodze złożenia stosownej deklaracji wskazującej na wybór konkretnego lekarza, pielęgniarki, położnej. Przy dokonywaniu wyboru osoby udzielającej świadczeń nie obowiązuje rejonizacja.

Ubezpieczonemu przysługuje prawo wyboru tylko jednego lekarza, pielęgniarki lub położnej POZ. Świadczeniobiorca nie ma obowiązku zapisywania całej rodziny do tej samej osoby udzielającej świadczeń a  także nie musi dokonać wyboru wszystkich osób udzielających świadczeń u jednego świadczeniodawcy. Może mieć lekarza POZ w jednej przychodni, pielęgniarkę POZ w drugiej a położną POZ jeszcze gdzie indziej.

Deklaracja, którą wypełnia ubezpieczony przechowywana jest w placówce podstawowej opieki zdrowotnej.

Lekarz, pielęgniarka, położna POZ nie mogą odmówić ubezpieczonemu zapisania się na listę podopiecznych ze względu na wiek, płeć, czy stan zdrowia. Jedyne ograniczenia, jakie mogą zaistnieć podczas składania deklaracji, wynikają z zalecanych limitów podopiecznych przypadających na jedną osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych.

Aktualnie obowiązujące zalecane limity podopiecznych :

1. Lekarz POZ - do 2 750 osób;
2. Pielęgniarka POZ - do 2 750 osób;
3. Położna POZ - do 6 600 kobiet oraz noworodków i niemowląt obu płci do 2 miesiąca życia,
4. Pielęgniarka szkolna - do 1 100 uczniów (typu szkoły I, dla pozostałych typów szkół: II, IIIA, IIIB i IIIC limity są odpowiednio mniejsze).

Ubezpieczony ma prawo wyboru (zmiany) lekarza, pielęgniarki, położnej POZ nie częściej niż dwa razy w roku. W przy-padku, gdy świadczeniobiorca po raz trzeci w danym roku kalendarzowym zmienia lekarza POZ, pielęgniarkę lub położną POZ zobowiązany jest do wniesienia na rachunek Oddziału Wojewódzkiego Funduszu opłaty w wysokości 80 zł. Nie dotyczy to sytuacji zmiany miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy oraz zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego lekarza, pielęgniarkę lub położna POZ a także innych sytuacji niezależnych od świadczenio-biorcy.

Nr rachunku bankowego Warmińsko-Mazurskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Olsztynie

05 1130 1189 0025 0005 8820 0001 BGK S. A.

Zmieniając lekarza, pielęgniarkę lub położną POZ, pacjent ma prawo do uzyskania kopii swojej dokumentacji medycznej w celu przekazania jej nowemu świadczeniodawcy. Koszty wykonania kserokopii lub odpisu ponosi wnioskujący, w tym przy-padku pacjent.

Położna POZ realizuje świadczenia zdrowotne w środowisku podopiecznego z zakresu pielęgnacyjnej opieki położniczej, ginekologicznej oraz zapewnia ciągłość świadczeń profilaktycznych, pielęgnacyjnych i leczniczych, od poniedziałku do piątku, w godz. od 800-1800. Do świadczeń położnej POZ ma prawo każda kobieta bez względu na wiek, która złożyła dekla-rację wyboru do danej położnej oraz  noworodki i niemowlęta obu płci do ukończenia 2 miesiąca życia. Obowiązują tutaj identyczne zasady jak w przypadku składania deklaracji do pielęgniarki POZ oraz do lekarza POZ.

• rozpoznawanie warunków i potrzeb zdrowotnych podopiecznych,
• rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych,
• planowanie i realizowanie opieki pielęgnacyjnej,
• realizacja zleceń lekarskich,
• udzielanie pielęgniarskich świadczeń profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych wykonywanych samodzielnie,
• edukacja zdrowotna, profilaktyka chorób i promocja zdrowia.

Rejestracja pacjentów do pielęgniarki i położnej POZ może odbywać się osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem osób trzecich.

W schorzeniach ostrych i nagłych porada winna nastąpić w dniu zgłoszenia, w schorzeniach przewlekłych pielęgniar-ka/położna uzgadnia termin wizyty z ubezpieczonym.

Pielęgniarka szkolna obejmuje opieką profilaktyczną uczniów danej szkoły od klasy 0 (w szkołach podstawowych) do ostat-niej klasy szkoły ponadgimnazjalnej. Pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania zapewnia dostępność do świadczeń w wymiarze czasu odpowiednim do liczby uczniów i typu szkoły, z uwzględnieniem planu godzin lekcyjnych, zgodnie z usta-lonym harmonogramem pracy.

Świadczenia pielęgniarki szkolnej są realizowane w szkole - w  gabinecie profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej, a w sytuacji, gdy na terenie szkoły nie ma takiego gabinetu - w użyczonych do tego celu przez dyrektora szkoły, pomieszcze-niach lub w przychodni/ ośrodku zdrowia.

Profilaktyczna opieka zdrowotna nad uczniami sprawowana przez pielęgniarkę szkolną obejmuje w szczególności:

• wykonywanie i interpretowanie testów przesiewowych w poszczególnych grupach wiekowych;
• kierowanie postępowaniem poprzesiewowym oraz sprawowanie opieki pielęgniarskiej nad uczniami objętymi tym postępowaniem,
• organizowanie profilaktycznych badań lekarskich;
• prowadzenie grupowej profilaktyki fluorkowej,
• udzielanie pomocy przedlekarskiej w przypadku nagłych zachorowań, urazów i zatruć,
• prowadzenie edukacji zdrowotnej uczniów i ich rodziców, opiekunów prawnych lub faktycznych,
• doradztwo dla dyrektora szkoły w sprawie warunków bezpieczeństwa uczniów, organizacji posiłków i warunków sanitarnych w szkole.